Домашний доктор

Вы в разделе: Первая помощь

Острая почечная недостаточность

В зависимости от причин развития острой почечной недостаточности ее подразделяют на четыре основных вида: преренальная, ре-нальная и постренальная.

Преренальная острая почечная недостаточность возникает при различных видах шока, массивной кровопотере, острой сердечно-сосудистой недостаточности, сепсисе (заражение крови), травматических хирургических вмешательствах. В этих случаях происходит длительное (реже кратковременное) снижение артериального давления и развитие олигоанурии. При аллергическом, ожоговом, бактерие-мическом шоке, при переливании несовместимой крови, синдроме длительного раздавливания, обширной электротравме на почку, кроме падения артериального давления, воздействуют токсические продукты распада тканей.
К развитию преренальной почечной недостаточности приводит также потеря значительных количеств воды и электролитов при длительной рвоте, профузном поносе, перитоните, токсикозе беременных, длительном бесконтрольном приеме мочегонных препаратов.

Ренальная форма развивается при отравлении нефротоксическими ядами (свинец, соли ртути, урана, кадмия, меди, этиленгликоль, формалин, тетрахлорид, уксусная кислота, фосфор, фтор, некоторые виды грибов и др.), медикаментами, обладающими токсико-аллергическими свойствами (антибиотики, сульфаниламиды, препараты висмута, салицилаты и др.), при иммуноаллергических поражениях почек (острый гломерулорефрит, системная красная волчанка, системный васкулит), при воздействии токсинов эндогенного происхождения, в том числе при инфекционных процессах (перитонит, печеночная недостаточность, сепсис, эклампсия беременных, пиелонефрит, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, лептоспироз и др.). Значительно реже острая почечная недостаточность развивается при токсическом воздействии анилина, антифриза, бензина, глицерина, суррогатов алкоголя, фреона, лизола, клея БФ.

Многие медикаменты могут вызывать острую почечную недостаточность даже при назначении терапевтических доз. Это антибиотики (полусинтетические пенициллины, морфоциклин, гентамицин, рондомицин, левомицетин, тетрациклины, рифампицин), сульфаниламиды, нитрофураны, противогрибковые антибиотики (амфотери-цин), салицилаты, барбитураты, анестетики, ртутные и тиазидовые мочегонные, контрацептивные (противозачаточные) препараты, аза-тиоприн, сахароснижающие средства, хинидин, антикоагулянты (препараты, уменьшающие вязкость крови), препараты, содержащие соли тяжелых металлов, препараты йода, витамин D2, противоопухолевые препараты.

Поражение почек с развитием острой недостаточности возможно после некоторых диагностических, в частности рентгеноконтрастных исследований (экскреторной урографии, ретроградной пиелографии, холецистографии).

Перечисленные выше причины могут вызывать острую почечную недостаточность как самостоятельно, так и в сочетаниях.

Постренальная форма наблюдается при механическом нарушении проходимости мочевыводящих путей (сдавление мочеточников опухолью, повреждения мочеточника и мочевого пузыря, аденома предстательной железы, камни в мочеточниках и почечных лоханках).

Кроме того, выделяют редкую аренальную форму острой почечной недостаточности, связанную с вынужденным удалением почек (или единственной почки) по жизненным показаниям.
Симптоматика и клиническое течение острой почечной недостаточности
Наиболее характерным и отчетливым симптомом острой почечной недостаточности являются олигоанурия (анурия) с последующим быстрым нарушением состояния пациента — общим беспокойством, снижением упругости (тургора) кожи, нередко выраженными болями в пояснице и другими проявлениями «уремической» интоксикации.

Несмотря на различия причинных факторов, острая почечная недостаточность проявляется более или менее однотипными сипмтомами. В то же время глубина и распространенность поражения почек обусловливают различия в клиническом течении и исходе заболевания. В большей степени клинические особенности выражены в начальной стадии заболевания. Особенно тяжело протекает послеоперационная острая почечная недостаточность из-за значительной операционной травмы. Также тяжелая клиническая картина наблюдается у больных с почечной недостаточностью, развившейся после аборта: резко выражены озноб, высокая температура, боли в животе, поражение печени. При отравлениях ведущими становятся симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (например, при отравлении уксусной кислотой), и лишь спустя некоторое время выявляются признаки почечной недостаточности.
В течении острой почечной недостаточности принято выделять 4 стадии болезни: начальную (1-я стадия), олигоанурическую (2-я стадия), восстановления диуреза (3-я стадия) и выздоровления (4-я стадия).
Клинические симптомы, состояние больного и продолжительность начальной стадии в первую очередь зависят от причин, вызвавших заболевание.
 
1-я стадия может продолжаться несколько часов, 1—2 дня и редко удлиняется до 10 суток. Начальная стадия продолжается до времени блокады функции почек. Ведущими проявлениями начальной стадии являются симптомы основного заболевания, вызвавшего острую почечную недостаточность, — симптомы отравления, сепсиса, шока и др. К сожалению, начальные симптомы почечной недостаточности могут оставаться незамеченными из-за тяжести основного патологического процесса и шока. В этот период наблюдается циркуляторный коллапс, сопровождающийся снижением артериального давления и продолжающийся от нескольких часов до суток. Иногда коллапс, требующий особого внимания, в связи с его непродолжительностью остается незамеченным. Нередко уже на начальной стадии отмечаются уменьшение диуреза и изменения мочи, что свидетельствует о нарушении функции почек.

 2-я стадия (олигоанурическая) продолжается в среднем от 2 до 11 дней, чаще составляя 6—8 суток. В этот период наблюдается резкое уменьшение (до 500 мл — олигурия) или полное прекращение мочеотделения (анурия): диурез прогрессивно снижается до 500 мл (олигурия), а в дальнейшем — до 50 мл в сутки (олигоанурия). Олигоанурическая стадия острой почечной недостаточности является наиболее опасной и характеризуется наибольшей летальностью. Нередко она возникает исподволь, незаметно. В этих случаях после нормализации кровообращения самочувствие больных может несколько улучшаться, наступает период мнимого благополучия продолжительностью 3—5 дней. Однако в это время выделение мочи прогрессивно уменьшается, моча становится темной, значительно ухудшаются ее показатели (моча содержит большое количество белка). Затем (на 5—7-й день) состояние больных резко ухудшается. После непродолжительного периода слабо выраженного возбуждения они становятся сонливыми, адинамичными, апатичными. Исчезает аппетит, появляются тошнота и рвота, выражена жажда. Часто наблюдаются вздутие живота, поносы. Поносы могут смениться запорами. В начале олигурии (олигоанурии) отмечаются боли в поясничной области. Температура тела зависит от двух основных причин: фонового заболевания, послужившего причиной развития почечной недостаточности, и сопротивляемости организма. Нередко даже при гнойно-септических осложнениях повышение температуры в связи с понижением иммунитета выражено незначительно. В то же время незначительное повышение температуры тела может отмечаться и без симптомов инфекционного процесса. Нарастающая интоксикация, нарушения водного и электролитного состава нередко приводят к расстройству сознания. Иногда наблюдаются симптомы, напоминающие эпилепсию. При обезвоживании возможно развитие острого психоза с галлюцинациями. В дальнейшем угнетение сознания прогрессирует, больные перестают ориентироваться во времени и месте, в тяжелых случаях развиваются судороги и кома. При длительной олигоанурии кожа становится сухой, в последующем на ней отмечается шелушение. На коже могут наблюдаться высыпания, напоминающие коревую сыпь, возможна также желтушность склер. В связи с нарушениями свертывания крови возникают подкожные кровоизлияния, особенно в местах инъекций, кровоизлияния в конъюнктиву. Отмечается выраженная сухость языка и ротовой полости. Язык покрыт белым или коричневым налетом, нередко развивается стоматит (воспаление слизистой оболочки полости рта). У 10% больных наблюдается желудочно-кишечное кровотечение как следствие образования эрозий и язв слизистой оболочки в результате уремической интоксикации, часто отмечается рвота желчью. Со стороны органов дыхания отмечается одышка из-за накопления жидкости, а у больных в тяжелом состоянии развивается дыхание типа Куссмауля. Изменения сердечно-сосудистой системы проявляются болями в сердце, нарушением его ритма, изменениями ЭКГ (электрокардиограммы), что чаще всего связано с изменениями содержания калия в крови. Артериальное давление повышено. Для острой почечной недостаточности характерно «острое отравление водой», что усугубляет нарушение функций почек и проявляется отеком мозга (выраженная головная боль, рвота, нарушение ритма дыхания, кома), отеком легких, сердечной недостаточностью. Все описанные клинические признаки острой почечной недостаточности благодаря своевременной диагностике и адекватному лечению обычно не развиваются, однако возможно их сочетание.

При своевременной диагностике острой почечной недостаточности, устаранении ее этиологических (причинных) факторов и проведении адекватного лечения наступает 3-я стадия (стадия восстановления диуреза и полиурии). Продолжительность диуретической стадии различна — она колеблется от 9—11 до 20 и более дней. 3-я стадия протекает в два этапа: первый этап представляет собой постепенное восстановление диуреза, второй этап характеризуется выделением значительного количества мочи. На первом этапе увеличение диуреза составляет 200—300 мл в сутки, плотность мочи остается низкой, в ней определяются белок и эритроциты. Постепенно диурез увеличивается до 3—5 л в сутки —наступает этап полиурии, продолжающийся в среднем 4—5 суток. На этапе полиурии происходят значительные потери электролитов, что представляет опасность для сердечной деятельности. При благоприятном течении острой почечной недостаточности диурез снижается до 2—3 л в сутки, происходит постепенное восстановление всех функций. В ранний период диуретической стадии, несмотря на выделение достаточного количества мочи, состояние больных остается тяжелым: выражены слабость и сонливость, головная боль, сохраняются тошнота и рвота. По мере повышения диуреза самочувствие и состояние больных улучшаются: сознание становится ясным, уменьшаются головная боль и отеки, снижается болезненность живота, начинают отходить газы.

Выражены сухость и шелушение кожи, заметно улучшается аппетит, но сохраняется легкая тошнота, изредка может отмечаться рвота. На этапе полиурии с мочой выделяется большое количество электролитов (калия и магния), что может проявляться вновь нарастающей слабостью, приступами сердцебиения, мышечными подергиваниями и даже судорогами, кошмарными сновидениями. Данные симптомы легко устраняются своевременными лечебными действиями. 4-я стадия (восстановительная) продолжается от нескольких месяцев до 1—2 лет в зависимости от тяжести течения заболевания и наличия (или отсутствия) осложнений. В этот период полностью восстанавливается функция почек. Состояние больных, перенесших острую почечную недостаточность, улучшается медленно, долго сохраняются проявления астении. При отсутствии каких-либо осложнений функциональная способность почек восстанавливается довольно быстро. В большинстве случаев восстановление функции почек происходит через 6 месяцев. Однако возможность формирования хронической почечной недостаточности после перенесенной острой (часто из-за присоединения инфекции) требует диспансерного врачебного контроля.
 

Для того чтобы добавить комментарий, вам необходимо войти или зарегистрироваться на сайте

См. также

Диагностика коматозных состояний
Комы при сахарном диабете
Дифференциальный диагноз диабетической и гипогликемической комы
Почечная кома
Острая почечная недостаточность
Хлоргидропеническая кома
Хроническая почечная недостаточность