Домашний доктор

Вы в разделе: Первая помощь

Кома

Одним из самых тяжелых видов критических состояний, с которым приходится сталкиваться врачам практически всех профилей, является кома.
По определению Н. К. Боголепова, «кома —- это состояние резкого торможения высшей нервной деятельности, выражающееся глубокой потерей сознания, нарушением функции всех анализаторов — двигательного, кожного, зрительного, слухового, обонятельного и внутренних органов».
Основными причинами коматозных состояний являются:
• алкогольное опьянение с глубокой интоксикацией;
• острые отравления барбитуратами, наркотиками опийной группы и другими психотропными средствами;
• травма черепа, включая внутричерепные кровотечения (около 25 % случаев), и острые нарушения мозгового кровообращения;
• инфекционный менингит и энцефалит;
• уремия и другие метаболические нарушения;
• сахарный диабет (гипогликемия и гипергликемия);
• гипоксия при шоке и дыхательной недостаточности;
• эпилепсия;
• гестозы беременных.
Больной в состоянии комы должен быть обследован самым тщательным образом. Врач обязан обратить внимание прежде всего на состояние жизненно важных функций — дыхания и кровообращения. Всякое угнетение дыхания, сопровождающееся цианозом, требует немедленной вспомогательной или искусственной вентиляции легких, необходима коррекция гидрокарбонатом натрия или трисамином.
Все больные в коме, обусловленной травмой черепа и повреждением мозга, должны быть консультированы хирургом, который прежде всего должен определить показания к оперативному вмешательству или подтвердить отсутствие таковых.
Лечение отека мозга можно проводить только после установления факта отсутствия внутричерепной гематомы, ибо при наличии ее подобное лечение будет безрезультатным и даже вредным.
Развитие реаниматологии и трансплантологии заставили ввести еще одно понятие — «запредельная кома», или «смерть мозга». Это состояние характеризуется необратимым поражением мозга при продолжающихся удовлетворительных вегетативных (стволовых) функциях ряда других органов и систем и определяет биологические условия для изъятия органов с целью их трансплантации.
Для подтверждения смерти мозга надо исключить такие потенциально обратимые состояния, как передозировка лекарственных средств (седативные, наркотические и др.) и глубокая гипотермия, которые могут стимулировать смерть мозга.
Диагноз смерти мозга может быть поставлен на основании четырех фундаментальных клинических признаков. Эти признаки должны наблюдаться в течение достаточного времени. Определяют их как минимум двукратно с 2-часовым интервалом, чтобы исключить состояние, стимулирующее смерть мозга, и избежать ошибок.
Признаками смерти мозга являются следующие:
• полное отсутствие сознания и спонтанных движений;
• отсутствие каких-либо рефлексов, осуществляемых через черепные нервы. Отсутствие мигательных движений на угрозу, шумовых реакций или реакций на болевые раздражения (щипки, уколы булавкой) в зоне иннервации тройничным нервом, отсутствие корнеальных рефлексов. Отсутствие движения глазных яблок. Зрачки с обеих сторон расширены, находятся в срединной позиции и не реагируют на свет. Аиру кул о вестибулярный рефлекс;
• отсутствие спонтанного дыхания; надо, чтобы больной был перед этим вентилирован комнатным воздухом в течение 3 мин, при этом не должно появляться никаких дыхательных движений;
• отсутствие биоэлекрической активности на ЭЭГ. Выполнение записи ЭЭГ должно быть технически безупречным, минимум двукратным, с длительностью записи не менее 10 мин.
Вот примерный перечень лечебных мероприятий общего характера, которые должны проводиться в следующей последовательности:
• предупреждение обструкции дыхательных путей и обеспечение эффективности дыхания (использование различных положений тела или применение воздуховодов, туалет глотки и трахеи и т. д.). При необходимости больного переводят на искусственную вентиляцию легких;
• мониторирование и поддержание оптимального уровня системного артериального давления как единственная возможность обеспечить адекватный мозговой кровоток;
• поддержание нормального водно-электролитного и белкового баланса организма. Борьба с расстройствами водно-электролитного баланса может осуществляться с помощью диуретических средств, путем оптимизации водной нагрузки и выбора инфузионных сред, а также применением ультрафильтрации и плазмы гемофильтрации;
• поддержание нормальной температуры тела. Применяют антипиретики (аспирин, аспизоль), вазодилататоры (аминазин), поверхностное охлаждение, краниоцеребральную гипотермию с целью снижения метаболизма мозга и защиты его от гипоксии;
• седативная терапия — диазепам, седуксен;
• ноотропы: пирацетам, постронил, энбутол.
При судорожном припадке вводят барбитураты, а в тяжелых случаях применяют релаксанты.
Одним из важных элементов борьбы с отеком головного мозга и, следовательно, с комой является диуретическая терапия фуросе-мидом, доза которого, в зависимости от эффекта, может колебаться от 40—60 мг до 400—800 мг в сутки, осмодиуретиками (маннит, мочевина).
В дополнение к изложенной общей программе лечения больного в состоянии комы необходимо подчеркнуть следующее. Всем больным, которые не реагируют на обращение и болевые раздражения, должна быть проведена интубация трахеи и заведен нагогастральный зонд. Необходима по возможности ранняя коррекция по его восстановлению, только после принятия срочных мер по поддержанию жизни начинают обследование с целью выяснения причины комы.
Наличие повышенной температуры может свидетельствовать об инфекционном процессе (менингит, пневмония или септицемия). Гипертермия указывает на возможность теплового удара или глубоких расстройств в гипоталамических структурах. Гипотермия может наблюдаться при периферическом коллапсе, вызванном алкогольной интоксикацией, отравлением барбитуратами. Как очень редкий, так и очень частый пульс (свыше 160) могут быть сами по себе признаком комы.
Тахипноэ и гиперпноэ характерны для дыхательной недостаточности и гипоксии.
Глубокое редкое дыхание (типа Куссмауля) наблюдается при диабете, уремии и ацидозе, а также при отравлении метиловым спиртом и этиленгликолем.
При заболеваниях центральной нервной системы, кровоизлияниях и опухолях мозга чаще можно видеть нерегулярное дыхание типа Чейна-Стокса.
Важную информацию для оценки состояния и поисков причин комы дает внешний осмотр больного.
Цианоз свидетельствует о гипоксии, ярко-алый цвет крови характерен для отравления окисью углерода, метаном. Отеки, выраженный венозный рисунок на животе и грудной стенке указывают на возможность цирроза печени и печеночной комы.

Горячая сухая кожа может быть не только при расстройстве теплового баланса, но и при сепсисе, вызванном грамотрицательной флорой.
Обязательным является обследование (включая рентгенологическое) черепа для исключения травмы.
В диагностике комы важна оценка запаха при дыхании. Диабетический ацидоз как причина комы обычно характеризуется запахом ацетона изо рта.
При печеночной коме можно уловить запах плесени при дыхании. При уремической коме от больного пахнет мочой. Алкогольный запах хорошо известен.
При подозрении на отравление у больного с комой надо исследовать желудочное содержимое на наличие токсических веществ. Для этого в желудок вводят зонд и полученное содержимое отправляют на анализ, после чего производят тщательное промывание желудка с лечебной целью.
Катетеризуют мочевой пузырь и определяют почасовой диурез для оценки функции почек. Диурез на уровне 50 мл/ч считается нормальным.
При коме неясной этиологии обязательно надо исследовать содержимое сахара крови
 

Для того чтобы добавить комментарий, вам необходимо войти или зарегистрироваться на сайте

См. также

Обморок
Коллапс
Кома
Шок
Острые кровотечения